Kỹ thuật mockup hướng dẫn mài Veneer xâm lấn tối thiểu

Mock up nha khoa là gì?

Mock – up nha khoa là một hình mẫu được tạo ra dựa trên một thiết kế cụ thể theo tỉ lệ hoặc kích thước đầy đủ để khách hàng có thể thấy trước kết quả phục hình sau cùng. Đây là một công cụ dự đoán kết quả tuyệt vời về chức năng và thẩm mỹ đồng thời là một hướng dẫn tuyệt vời cho việc sửa soạn, mài răng xâm lấn tối thiểu.

Ngày nay, nhu cầu thẫm mỹ trong nha khoa ngày càng tăng. Rất nhiều bệnh nhân mong muốn sở hữu được một nụ cười hoàn hảo.Trước hết, việc lên kế hoạch điều trị là chìa khóa cho việc đáp ứng được các mong đợi của bệnh nhân và đảm bảo lộ trình tiếp theo mà không khiến cho bệnh nhân cảm thấy căng thẳng.

Một ca lâm sàng đáng tin cậy đòi hỏi các bác sĩ phải chẩn đoán được tổng quan, các bước điều trị và tiên đoán được kết quả thẩm mỹ cuối cùng, những điều này nên được chia sẻ, trao đổi với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Cuối cùng, quá trình hai bước mô phỏng về hình thái, chức năng và cách phát âm được thực hiện bằng việc sử dụng 90% mock-up trực tiếp và hoàn thiện với mock-up gián tiếp để giúp cho việc tiên đoán kết quả chính xác mà không mất thời gian làm lại, tạo hình lại hay hạn chế tối đa những sai sót không cần thiết. 

Để mô phỏng giống với cấu trúc răng tự nhiên, phục hình toàn sứ là vật liệu được lựa chọn. Suốt quá trình sửa soạn răng tự nhiên, đặc biệt là phần men răng nên được chú trọng, để tránh làm tổn hại đến răng của bệnh nhân vì bất kỳ lý do nào.

Thêm vào đó, việc xâm lấn tối thiểu và tăng độ lưu lại trên bề mặt của men làm tăng tỷ lệ thành công của gắn mặt dán sứ veneer lên đến 99%, bởi vì khả năng bám dính lên men răng tốt hơn. Vấn đề là khi lớp men phía ngoài bị mất đi, khi đó thì phần ngà đã bị lộ, răng bị lún sâu hơn 200%, gây ảnh hưởng cho mặt dán sứ, khi đó nguy cơ sai sót trong bám dính và bị nứt sẽ rất cao

1. Case lâm sàng kỹ thuật Mock up mài veneer xâm lấn tối thiểu

Bệnh nhân nam 50 tuổi đã trình bày rằng ông ta không hài lòng về thẩm mỹ hàm răng của mình (Hình 1). Nhìn chung, ông ấy không hài lòng về màu vàng ố của răng và vị trí không đều của các răng hàm trên và hàm dưới.

Hình ảnh đầu tiên mô tả một vài vấn đề về thẩm mỹ của hàm răng. Cạnh cắn của răng cửa hàm trên có những sai lệch mức độ khác nhau (Hình 2). Điều này là do răng cửa giữa hàm trên bên trái dài và có dấu hiệu mài mòn rõ rệt. Răng nanh cũng bị mòn, dẫn đến mất hướng dẫn sinh lý. Vị trí của môi trên và đường của nụ cười thể hiện một đường viền nướu hài hoà và đường giữa không bị lệch, trong khi những răng dưới mọc không theo thứ tự (Hình 3). Có dấu hiệu tụt nướu nhiều ở vùng răng thẩm mỹ, ngoại trừ những cây răng cửa hàm trên bên trái.

Những răng cửa ở giữa, răng 11, 21 và 22 bị lệch góc so với hàm. Những cây răng cửa mọc chen chút ở hàm dưới lộ phần đỉnh và viền răng.Tuy bệnh nhân không gặp những vấn đề gì về chức năng ăn nhai và không có sự khác biệt giữa điểm trung tâm lồi cầu (centric condylar position) và điểm tối đa vị trí nhai hàm dưới (habitual intercuspation). Mặc dù vậy, những răng dưới thực sự cần chỉnh nha. Xét về chức năng ăn nhai, sự tiêu hao ở răng nanh phần môi cần được phục hình để tái tạo lại đường cắn tự nhiên của răng nanh.

2. Mô phỏng thẩm mỹ trực tiếp

Đây là một bước rất quan trọng – xác định được những mong muốn của bệnh nhân và chứng minh được tính khả thi của ca lâm sàng.

Trong trường hợp này, composite hoặc nhựa được sử dụng (không cần bonding) để tạo hình dáng sơ khởi của kết quả phục hình tối ưu. Độ đồng nhất của vật liệu composite này có thể giúp cho tạo hình rất nhanh nhờ vào đầu bơm và cây tạo hình.Trước hết, tạo đường viền ở phía môi để hình dung nụ cười thẩm mỹ của bệnh nhân. Sau khi quang trùng hợp, vùng răng cửa vòm miệng được mô phỏng với khớp cắn tĩnh và động. Trong trường hợp này, việc hình thành đường viền vùng răng trước thì không thực sự cần thiết ở bước này, bởi vì trong bước thứ hai, hàm dưới được điều chỉnh hài hoà bằng liệu pháp chỉnh nha và gắn verneer.

Việc tạo hình (morphing) được thực hiện ở răng tiền cối đầu tiên bên phải hàm dưới đến răng tiền cối đầu tiên bên trái để tạo sự hài hoà xung quanh hàm (Hình 4). Tiến hành điều chỉnh, loại bỏ các phần thừa của mock-up trực tiếp với đĩa mài giấy thổi cát. Kết quả thẩm mỹ được xác nhận lại với bệnh nhân. Sau những thay đổi nhỏ, kết quả mô phỏng ở lần đầu tiên cuối cùng cũng đã làm hài lòng nha sĩ và quan trọng hơn là hài lòng yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Quá trình mô phỏng trong miệng được ghi nhận bằng hình ảnh chụp trên camera. Một mẫu dẫu mock-up trực tiếp đưa cho kỹ thuật viên với đầy thông tin nhất có thể. Hiện giờ, các kỹ thuật viên đã có đủ các thông tin liên quan cho bước wax-up cuối cùng. Trong khi đó, răng hàm dưới cũng đã được sắp xếp, điều chỉnh bởi các bác sĩ chỉnh nha.

3. Mô phỏng thẩm mỹ gián tiếp

Bằng sử dụng thông tin cần thiết của mock-up trực tiếp trong miệng, kỹ thuật viên có thể tạo ra kết quả thẩm mỹ lý tưởng bằng wax-up (Hình 5). Kỹ thuật viên tiến hành sao chép vùng thẩm mỹ cần phục hình lại dựa vào bước mock-up trực tiếp, thao tác thực hiện từ răng tiền cối thứ 2 bên phải của hàm trên đến răng tiền cối thứ 2 bên trái của hàm trên để đảm bảo vật liệu được phủ đều. Đường cắn răng nanh được tối ưu trên khung hàm mô phong để đạt được độ khít sát ở khớp cắn động của vùng răng sau với những răng mới ở hàm dưới. Đặc tính này ngăn chặn các lực phát sinh ở vùng răng cối và đồng thời có thể kéo dài thời gian của phục hình. Ba mẫu dấu silicone được lấy ra từ mẫu dấu wax-up trên mô hình:

4. Mô phỏng và hướng dẫn:

Mẫu dấu đầu tiên được lấy với cao su để tạo ra một mẫu dấu, sau đó tiến hành mô phỏng kết quả thẩm mỹ đảm bảo chức năng và mong đợi của phục hình với mock-up gián tiếp, nó như một bước phục hình tạm đánh giá trước kết quả thẩm mỹ aesthetic pre-evaluative temporary (APT), giúp hạn chế xâm lấn tối thiểu vùng răng sửa soạn. Mẫu dấu được cắt và tạo vòm cung giống như đường nướu để dễ dàng loại bỏ vật liệu thừa.

5. Kiểm soát vùng răng sửa soạn

Mẫu dấu thứ 2 được dùng để tạo ra một mẫu dấu cho phục hình và kiểm soát vùng răng cửa trong suốt quá trình thực hiện. Phần mặt lưỡi được cắt đi (bao gồm cạnh răng trước) để dễ dàng kiểm soát được độ dài khay mock-up. Phần tiền đình còn lại của khay được cắt theo những lớp ngang, kế đến vật liệu thừa từng bước được loại bỏ.

6. Quá trình tạm

Mẫu dấu thứ ba của bước wax-up cuối cùng được thực hiện với silicone trong là một mẫu hàm mà được cắt ở phần lưng theo chiều ngang trong vùng cổ răng cho quá trình tạm 2 bước. Trong hầu hết các ca, các nha sĩ sử dụng mẫu dấu silicone đầu tiên để làm khuôn cho phục hình tạm 

Vật liệu làm răng tạm được bơm vào mẫu hàm silicone đầu tiên và được đặt vào hàm răng bệnh nhân (Hình 7). Vật liệu thừa được loại bỏ nhờ vào phần gel dọc theo viền nướu ở những vị trí được cắt tỉa. Mẫu dấu lấy từ Wax-up được đưa vào vùng cần thao tác. Ở bước này không cần phải sử dụng thuốc tê để bệnh nhân có kiểm soát được cơ môi một cách tự nhiên.

Năm 2003, mô phỏng này được đặt tên là APT (Aesthetic Pre-evaluative Temporary). APT là phương pháp dùng để chia sẻ với bệnh nhân về kết quả thẩm mỹ, chức năng ăn nhai và phát âm, thông qua quá trình mock-up nếu cần thiết có thể thảo luận với bệnh nhân về bất kỳ những thay đổi trước khi sửa soạn (Hình 8).

Để thật sự giảm xâm lấn đến mức tối thiểu và 100% độ chuẩn xác trong suốt quá trình phục hình, APT phải đặt trong miệng của bệnh nhân để giảm tổn thương đến men răng. Để thực hiện mũi mài một cách dễ dàng, sửa soạn đầu tiên nên được thực hiện thông qua APT. Một mũi cắt sâu hướng dẫn tạo 3 khía cắt ngang ở cổ răng, trung tâm và cạnh cắn của mock-up. Những răng tiền cối ngắn hơn được thực hiện với mũi cắt có 2 khía cắt ngang (Hình 9). Đỉnh cạnh cắn được mài đi với mũi cắt 2 khía dọc ít nhất là 1.5mm để tạo một khoảng không vừa đủ cho các kỹ thuật viên thao tác (Hình 10). Việc tối ưu làm dấu độ sâu, hoàn chỉnh ở đỉnh cạnh cắn nên được mài đều kể cả góc tiếp xúc của 2 răng kề bên hoặc những điểm không tiếp xúc theo APT.

Những đường sửa soạn ngang được đánh dấu bằng viết chì. Kế đến vật liệu thừa của mock-up (APT) được loại bỏ bằng dụng cụ. Những bề mặt nên cần được mài và giữ những dấu viết chì trong suốt quá trình sửa soạn (Hình 11).

Kết quả là phần sửa soạn sẽ được thể hiện, tập trung ở bề mặt được đánh dấu, để bảo đảm độ dày đều cho phục hồi toàn sứ, để tạo nên một hàm răng hài hòa. Sau khi thực hiện việc mài phần men bằng mũi mài kim cương, phần tiền đình được mở rộng đều dọc theo bề mặt của miệng từ cạnh cắn cho đến vùng nướu, tạo ra mặt vát trơn mịn trên mền mặt men (Hình 12).

Kết quả là, viền cổ răng giữ lại trong lớp men trên phần chân răng với mục tiêu chính ở đây là để tăng cường độ bền dán cho lớp men. Phần cổ răng được mở rộng vào đến mặt sau vùng răng trước. Ở đây, những viền sửa soạn được tạo hình bằng một mặt vát nhỏ, vẫn giữ mặt môi của điểm tiếp xúc ở mặt sau vùng răng trước mà không làm lỏng đi bề mặt điểm tiếp xúc tiền đình nhằm tạo độ ổn định mà không cần bất kỳ mảnh ghép nào. Bề mặt sửa soạn được làm mịn bằng đĩa đánh bóng. Hình dáng của răng được xác định trước khi quá trình lấy dấu diễn ra (Hình 13).

7. Lấy dấu và làm tạm

Lấy dấu được thực hiện bằng kỹ thuật hai thì một bước với độ chính xác cực kỳ cao. Một vật liệu lấy dấu với độ chính xác cao đòi hỏi độ lỏng chảy tuyệt vời dưới áp lực khi được bơm vào vùng răng sửa soạn và ổn định đến khi khay lấy dấu đặt vào. Phục hình tạm được thực hiện bằng kỹ thuật etching điểm (spot etch technique). Những vùng nhỏ được etching bằng acid phosphoric trên bề mặt phía môi của vùng sửa soạn (Hình 15). Gel etching được rửa sạch với vòi xịt nước. Sau khi thổi khô, dùng cọ để quét keo dán ở những điểm đã etching và trùng hợp. Những điểm dán có thể dính liền với composite phục hình tạm – có thể sử dụng ở mẫu dấu trong suốt thứ 3. Mẫu dấu này được cắt dọc ở phần lưng 1 mm để cho bước phục hình tạm thứ 2 không làm tổn thương đến phần nướu trong quá trình loại bỏ vật liệu thừa.

Vật liệu làm răng tạm được bơm vào mẫu dấu và đặt vào miệng bệnh nhân chỉ bao phủ cạnh cắn thứ 3 của hàm. Vật liệu thừa được loại bỏ dễ dàng nhờ dụng cụ. Khi cạnh cắn thứ 3 của phục hình tạm trùng hợp hoàn toàn, lúc đó vùng cổ răng được tạo hình độc lập và chính xác bằng kỹ thuật đặt không dùng tay (free-hand placement technique). Composite được sử dụng cho bước sau cùng này, được bơm một cách tỉ mỉ vào phần viền của cổ răng. Quá trình hoàn tất được thực hiện bằng mũi mài kim cương mịn và đĩa đánh bóng mà không phải chạm đến phần mô mềm của răng (Hình 16).

8. Gắn Veneer

Verneer toàn sứ e-max  được thiết kế cho răng 15 đến răng 25 tại labo. Kỹ thuật etch điểm có thể dễ dàng loại bỏ vật liệu thừa bằng dụng cụ nha khoa. Bề mặt sửa soạn phải được lau sạch. Vị trí chính xác của phục hồi cuối cùng được gắn bằng cement gắn Verneer

Với nhiều màu sắc khác nhau trong bộ try-in (giống với màu của xi măng kết dính, hệ thống Vitique có thể mô phỏng kết quả chi tiết y như kết quả cuối cùng. Do độ mỏng và độ trong suốt của veneer toàn sứ khá cao nên bước này cần đặc biệt chú ý. Phục hồi được làm thử bằng gel glycerin có trong bộ try-in Vitique Cementation Kit, mô phỏng kết quả cuối cùng một cách hoàn hảo (Hình 17). Khi màu sắc và hình dáng thoả mãn được yêu cầu của bệnh nhân và nha sĩ, phục hồi cuối cùng sẽ được thực hiện. Những cùi răng được lau sạch bằng nước một lần nữa và kế đến veneer được gắn vào tại chỗ.

Veneer được etching bằng hydrofluoric acid 5% và silane bằng Vitique Silane để tăng cường độ bền dán. Phần sửa soạn được xử lý bề mặt 20 giây bằng phosphoric acid 37% và tăng độ bền dán với TECO. Sử dụng keo dán quét lớp mỏng và thổi khí trong vòng 5 giây. Trước tiên, những cây răng cửa ở giữa của hàm trên được điều chỉnh đồng thời để đảm bảo vị trí được cân đối.

Những cây răng xung quanh được bảo về bằng Teflon tape (Hình 18). Với thiết kế đặc biệt của đầu bơm Vitiquet, một lớp xi măng mỏng, mảng rộng và đều được bơm lên phần veneer, chúng đã được acid etching từ cạnh cắn cho đến cổ răng (Hình 19). Những miếng veneer được gắn một cách nhẹ nhàng từ cạnh cắn đến cổ răng. Khi phục hồi được gắn cuối cùng (Hình 20), dùng đèn quang trùng hợp lần đầu trong vòng 1 đến 2 giây trên 1 veneer (gồm tất cả các mặt). Vật liệu thừa được loại bỏ dễ dàng bằng dụng cụ. Kế đến trùng hợp lần cuối 40 giây cho mỗi mặt venee.Điều chỉnh viền cuối cùng bằng đĩa đánh bóng cao su. Kế đến, tất cả các quá trình gắn veneer được lặp lại ở hàm dưới.

9. Kết luận

Có rất nhiều bác sĩ với tay nghề cao vẫn không đủ can đảm để gắn veneer thẩm mỹ. Họ quan ngại về những sai sót trong thẩm mỹ do yêu cầu của bệnh nhân quá cao cũng như chi phí khá đắt. Biến tính vật lý thẩm mỹ dường như là một rủi ro không thể đoán trước được. Với kỹ thuật mock-up 2 bước trực tiếp và gián tiếp, kết quả thẩm mỹ có thể dự đoán trước và thảo luận trước với bệnh nhân trong từng bước thực hiện. Khi mock-up làm hài lòng cả bệnh nhân và bác sĩ, điều này cho phép xâm lấn tối thiểu đường viền răng để đạt kết quả phục hình như mong muốn. Bước chuẩn bị tiếp theo được thực hiện giới hạn ở men răng, để đảm bảo rằng độ bám dính của phục hồi được kéo dài. Bởi vì việc làm giảm men răng này không có trong phần sửa soạn để đạt được độ dán tối ưu.

Trong trường hợp này, đường cười (smile – line) không thể hiện và bệnh nhân không muốn tiểu phẫu ở những vùng viền răng. Một đường viền răng mới được hình thành bằng veneer để tránh những lực không thể kiểm soát được. Thêm vào đó, hệ thống khuôn hàm và những phục hồi được bảo vệ bằng một cái nẹp MAGO (Maxillary Anterior Guidance Orthotic) vào ban đêm.Sự hợp tác và trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ một cách chủ động có thể sẽ phát sinh ra một số công việc, tuy nhiên điều đó sẽ giúp cho kết quả nhanh chóng và như mong đơi mà không mất thêm tiền, thời gian hay những căng thẳng không cần thiết (Hình 21 và 22). Tóm lại, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này mang lại nhiều lợi ích không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho nha sĩ, làm thay đổi diện mạo mới trong ngành thẩm mỹ nha khoa.

Nguồn: Dr. Galip Gurel
Download: Minimally invasive veneers

BÀI VIẾT LIÊN QUAN

guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments