Một trong những mục tiêu chính của phục hình răng là đạt được và duy trì sự hài hòa giữa vùng nướu hồng và phục hình sứ, đặc biệt là vùng thẩm mỹ. Cho dù là nhổ răng không sang chấn ở vị trí cấy ghép implant tức thì cũng đã được phát hiện là dẫn đến mất xương mặt ngoài, cả theo chiều dọc và chiều ngang cũng như làm phẳng hình dạng vỏ sò của xương dẫn đến quá trình phục hồi phức tạp. Mất xương nâng đỡ, sau đó là sự di chuyển của mô mềm về phía chóp, dẫn đến các hình tam giác đen thẩm mỹ giữa các răng. Điều này đặt ra một tình huống rất khó khăn cho bác sĩ lâm sàng trong việc phục hồi thẩm mỹ, đặc biệt là ở vùng răng trước hàm trên.
Mục Lục Bài Viết
- Root membrane – Socket shield trong cấy ghép implant là gì?
- Vật liệu, dụng cụ chuẩn bị cho Root mambrane – Socket shield
- Qui trình thực hiện
- Nguy cơ và biến chứng của kỹ thuật root membrane
Root membrane – Socket shield trong cấy ghép implant là gì?
Nhiều quy trình phòng ngừa như kỹ thuật bảo tồn gờ xương (ridge preservation techniques) và quy trình xử lý gờ xương bị sụp (postridge collapse procedures), chẳng hạn như ghép xương, ghép mô mềm hoặc kết hợp các phương pháp này đã được sử dụng trong quá khứ để bù đắp cho sự mất mát này. Tuy nhiên vẫn khó để bảo tồn nguyên vẹn theo mong muốn của các Bác sĩ lâm sàng, vì vậy kỹ thuật Socket shield ra đời.
Kỹ thuật Socket shield còn được gọi là phương pháp nhổ răng một phần, kỹ thuật màng chân răng (root membrane). Nguyên tắc là sửa soạn giữ lại một phần chân răng, sao cho phần chân răng mặt ngoài vẫn giữ nguyên vị trí. Nhằm mục đích bảo tồn 2/3 mặt ngoài của chân răng trong ổ răng sao cho nha chu, cùng với xương bó và xương mặt ngoài vẫn còn nguyên vẹn. Xương mặt ngoài có nguồn cung cấp máu hai bên từ nướu ở trên và nha chu ở dưới. Sau khi nhổ răng, xương mặt ngoài bị thiếu nguồn cung cấp máu từ phía ổ răng và điều này dẫn đến việc mất xương mặt ngoài. Phần chân răng giữ lại giúp bảo tồn các cấu trúc mô nha chu bao gồm dây chằng nha chu (PDL), sợi bám dính, mạch máu, xi măng chân răng, xương ổ răng. Mảnh chân răng vẫn còn sống và không bị hư hại, đồng thời ngăn chặn quá trình phải tái cấu trúc ổ răng sau nhổ răng, đồng thời hỗ trợ các mô mặt ngoài.
Kỹ thuật Socket Shield trong cấy ghép imlant vùng răng cửa (SST) được sử dụng như một liệu pháp có thể dự đoán được với can thiệp phẫu thuật tối thiểu, tổng thời gian điều trị ngắn hơn và mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu hơn.
Chỉ định Socket shield
Đặt implant tức thì sau khi nhổ răng mà không có tổn thương quanh chóp lớn.
Vật liệu, dụng cụ chuẩn bị cho Root mambrane – Socket shield
- Mũi khoan cacbua cán dài dùng cho tay khoan nhanh
- Mũi khoan kim cương tròn có cán dài với nhiều đường kính khác nhau
- Mũi khoan kim cương tròn
- Dụng cụ che nướu Zekrya
- Nạy đầu nhọn
- Kẹp cong
- Kềm nhổ răng đầu nhọn
- Nạo xương
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cấy ghép implant
Qui trình thực hiện
Mục đích của quy trình này là đạt được sự phục hồi ổn định, đáp ứng các nhu cầu về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân. Đây là một quy trình nhạy cảm về kỹ thuật, đòi hỏi chuyên môn cao của Bác sĩ phẫu thuật và làm phục hình tạm ngay sau đó.
Kết quả điều trị thành công phụ thuộc vào việc đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật, dụng cụ thích hợp và quy trình phẫu thuật nghiêm ngặt và tỉ mỉ để chia cắt một phần chân răng và chuẩn bị shield. Thực hiện đúng quy trình làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật (Hình 1).
Chẩn đoán răng chỉ định cho kỹ thuật socket shield
Quy trình kỹ thuật socket shield thực hiện ở những răng có chỉ định nhổ răng và đặt implant tức thì. Chẩn đoán thích hợp của những răng này là điều cần thiết. Kiểm tra bằng cách sử dụng X-quang quanh chóp và chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) thể hiện các mặt cắt ngang là rất quan trọng vì nó cho phép phát hiện bất kỳ bệnh lý nào liên quan đến chân răng được chỉ định nhổ. Bác sĩ lâm sàng cũng có thể nghiên cứu hình thái xương ổ răng và đo chiều dài chân răng. Ngoài ra, mẫu hàm nghiên cứu được sử dụng để kiểm tra khớp cắn của bệnh nhân và cũng hỗ trợ lập kế hoạch cho phục hình cuối cùng.
Hướng dẫn và thiết kế để chuẩn bị shield lý tưởng
Chuẩn bị shield trong phương pháp nhổ răng từng phần là một quy trình đầy thách thức đòi hỏi độ chính xác cao. Sự tồn tại của implant và xương ổ răng xung quanh có thể bị ảnh hưởng tiêu cực bởi những sai sót nhỏ trong quá trình chuẩn bị shield. Do đó, một shield lý tưởng nên được thiết kế và chuẩn bị bằng cách tuân theo các nguyên tắc nhất định như:
- Chuẩn bị shield phải đảm bảo loại bỏ hoàn toàn và loại bỏ triệt để chóp chân răng.
- Shield phải cố định và phải duy trì ổn định khi kết thúc quá trình thực hiện để tránh nhiễm trùng, tiêu ngót, trồi ra và dẫn đến phải loại bỏ nó sau đó.
- Shield phải đủ mỏng để ngăn bất kỳ sự tiếp xúc nào giữa implant và shield. Chuyển vị hoặc lung lay có thể xảy ra trong trường hợp shield rất mỏng.
- Shield phải có độ dày tối ưu để chống lại sự tách rời khỏi xương ổ răng phía ngoài. Shield có độ dày lớn hơn làm ảnh hưởng đến vị trí đặt implant và có xu hướng tiếp xúc với implant sau khi đặt.
Bằng cách làm theo các hướng dẫn để ngăn ngừa các biến chứng, thiết kế và kích thước của shield lý tưởng là (Hình 2):
- Không nên để lại phần chóp hoặc phần mặt trong của chân răng.
- Chiều dài của shield ít nhất phải là 8 mm hoặc khoảng 2/3 chiều dài của chân răng ban đầu, tùy theo giá trị nào lớn hơn.
- Chiều rộng của shield phải bằng khoảng 1/4 chiều rộng ngoài trong của chân răng hoặc ít nhất là 1,5 mm, tùy theo giá trị nào nhỏ hơn. Một nguyên tắc khác cần tuân theo đối với chiều rộng của shield là một nửa khoảng cách giữa ống tủy của chân răng được cắt và xương mặt ngoài.
- Nên tuân theo độ cong của xương mặt ngoài từ góc gần đến góc xa.
- Shield nên được cắt ngang với gờ của xương mặt ngoài.
- Bề mặt bên trong của shield phải có đường cong hình chữ S hoặc theo dạng vát.
Các loại kim cương và mũi khoan khác nhau cần thiết để thực hiện chia cắt chân răng có sẵn trong bộ dụng cụ customized từ các công ty khác nhau. Các dụng cụ khác tương tự như dụng cụ cần thiết cho việc đặt implant truyền thống và làm phục hình tạm.
Các bộ dụng cụ customized cho kỹ thuật root membrane có sẵn là (Hình 3):
• Bộ PET (Brassler)
• Bộ Root membrane (Megagen)
• Bộ Socket shield (Komet)
• Bộ PET (Megagen)
Qui trình lâm sàng cho kỹ thuật socket shield
Quy trình lâm sàng để thực hiện kỹ thuật socket shield là tương tự ở tất cả các răng kèm theo những thay đổi nhỏ đối với răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn. Gây tê tại chỗ là cần thiết cho phẫu thuật. Quy trình phẫu thuật từng bước của kỹ thuật socket shield được thực hiện theo 5 bước chính như sau:
Chia cắt chân răng
Việc chia cắt chân răng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp vạt thông thường hoặc phương pháp không vạt. Kỹ thuật không vạt được ưu tiên trong trường hợp ổ răng lớn cung cấp khả năng tiếp cận thích hợp để cắt răng và nhổ chóp chân răng. Độ cao của vạt được ưu tiên để cải thiện phẫu trường trong các trường hợp khó tiếp cận, chia cắt nhiều răng hoặc phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Chiều dài chân răng của răng được chỉ định nên được đo bằng cách sử dụng X quang quanh chóp chính xác trong miệng với thiết bị định vị hoặc CBCT. Máy định vị chóp có thể được sử dụng để đo chiều dài chân răng khi răng chưa điều trị nội nha. Quy trình chia cắt chân răng được thực hiện như sau (Hình 4):
- Mũi khoan cacbua thân ngắn được sử dụng với tay khoan nhanh làm mát bằng nước để cắt phần thân răng (Hình 4a).
- Chiều dài chân răng có thể được đánh giá chính xác bằng máy định vị chóp. Phương pháp đo chiều dài chân răng chính xác ngăn ngừa tổn thương đối với vùng xương quanh chóp trong khi cắt chân răng và chuẩn bị shield.
- Trước khi cắt, có thể thực hiện việc loại bỏ các chất bên trong ống tủy và tiếp cận với chóp chân răng bằng cách sử dụng trâm quay nội nha.
- Chân răng được cắt theo mặt phẳng coronal bằng cách sử dụng mũi khoan cacbua có chuôi dài để tách phần ngoài và phần trong của chân răng. Việc cắt được thực hiện thông qua buồng tủy gần như toàn bộ chiều dài chân răng (Hình 4b).
- Mũi khoan hướng hơi nghiêng về phía ngoài khi tiếp cận chóp chân răng để đạt được đường cắt gọn theo hướng gần xa. Các đoạn chân răng ngoài và trong được tách ra bằng cách sử dụng mũi khoan theo chuyển động quét nhẹ nhàng theo hướng gần xa. Phải đảm bảo cắt toàn bộ đoạn gần xa để tách các đoạn chóp răng.
- Mục tiêu chính của việc cắt đứt theo hướng gần xa hoàn toàn là tách rời các phần trong và chóp chân răng, đồng thời cho phép phần phía ngoài được gắn chặt vào xương ổ răng mặt ngoài. Cắt rộng chân răng có thể làm hỏng răng hoặc xương liền kề ở răng một chân do tiết diện hình tam giác của chúng. Trong quá trình cắt theo hướng gần xa, phim chụp X quang quanh chóp hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đảm bảo rằng đường cắt và độ sâu cắt thích hợp được tuân theo.
- Sau khi hoàn thành việc chia cắt, việc di chuyển cẩn thận mảnh chân răng mặt trong được thực hiện bằng nạy có đầu nhọn. Đầu nạy phải nằm giữa mảnh chân răng và xương khẩu cái. Mảnh vỡ được lung lay với lực nhẹ nhàng.
- Mảnh chân răng mặt trong dễ dàng được lung lay sau khi tách hoàn toàn với các mảnh chân răng phía ngoài và xương mặt trong. Để cảm nhận bất kỳ chuyển động nào của phần chân răng cần giữ lại phía ngoài, một ngón tay được đặt trên xương mặt ngoài.
- Nếu khó lung lay phần chân răng phía trong thì nên đánh giá lại việc chia cắt răng. Việc nhổ bỏ chân răng mặt trong chỉ nên được thực hiện sau khi hoàn thành việc cắt theo hướng gần xa của chân răng.
- Kẹp cong hoặc kềm nhổ răng đầu nhỏ được sử dụng để lấy phần chân răng phía trong. Lý tưởng nhất là phần chân răng phía trong được lấy ra sẽ bao gồm luôn chóp chân răng. (Hình 4c).
- Chụp X quang quanh chóp được thực hiện sau khi nhổ mảnh chân răng phía trong để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn chóp chân răng. Việc chia cắt thêm là cần thiết trong trường hợp có bất kỳ vật liệu trám bít ống tủy cản quang nào trên phim chụp X quang để cho phép loại bỏ tất cả các chất bên trong ống tủy trong quá trình sửa soạn shield.
Sửa soạn mảnh shield
Sau khi lấy mảnh chân răng phía trong, mô mềm được bảo vệ khỏi mũi khoan bằng dụng cụ tách nướu nhỏ hoặc bất kỳ dụng cụ tương tự nào (Hình 5a). Shield được mài đến ngang mức xương bằng mũi khoan kim cương tròn lớn ở tốc độ 200.000 vòng/phút. Mũi khoan tròn tương tự được sử dụng để giảm độ dày của shield theo chiều đứng ngang (Hình 5b). Lý tưởng nhất là shield phải có độ dày tối ưu để chống lại sự tiêu xương và duy trì đủ không gian bên trong ổ răng để cho phép đặt implant có kích thước phù hợp mà không tiếp xúc với shield.
Trong trường hợp răng cửa hàm dưới, shield phải rất mỏng, có khi dưới 1,5 mm, để tạo khoảng trống cho implant có đường kính hẹp. Shield phải dày hơn đối với răng nanh hàm trên để dễ dàng đặt implant và duy trì khoảng cách tối ưu giữa shield và implant. Shield phải đi theo độ cong của đường viền của xương mặt ngoài. Kích thước theo chiều gần xa của nó phải từ góc gần đến góc xa. Để tránh tiếp xúc với implant, phần giữa của shield phải mỏng.
Shield phải được vát ở mặt bên trong bằng mũi khoan kim cương hình quả trám để tạo thành hình chữ S (Hình 5c). Nó tạo ra một không gian phục hồi cho abutment và cũng cung cấp một thiết diện tốt cho phục hình tạm. Mục đích chính của việc chuẩn bị này là để tránh sự tiếp xúc của abutment và phục hình tạm với shield. Khoảng cách kết quả cho phép hình thành mô mềm trên shield bảo vệ nó khỏi môi trường miệng.
Sự hình thành mô mềm dẫn đến một vòng mô mềm khỏe mạnh bao quanh cổ của implant. Sau khi hoàn thành việc sửa soạn shield, nước muối sinh lý được sử dụng để rửa kỹ ổ răng nhằm loại bỏ gutta percha còn sót lại hoặc cấu trúc răng thừa. Phần gờ của ổ răng được làm sạch bằng dụng cụ nạo xương cỡ nhỏ. Chụp X quang quanh chóp để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tàn dư của gutta percha và bất kỳ mảnh răng nào trước khi đặt implant.
Đặt implant tức thì
Để đạt được một emergence profile nướu tối ưu của phục hình sau cùng, việc đặt implant thích hợp theo hướng ngoài trong, hướng chóp – thân răng và chiều gần xa là rất quan trọng (Hình 6). Việc mở xương được thực hiện trên thành ổ răng. Khi có đủ xương khẩu cái, đường mở xương nên được đặt về phía chóp 3–4 mm so với mào xương khẩu cái. Điểm đặt implant nên được đặt ở phía chóp nhiều hơn trong trường hợp độ dày của xương khẩu cái giảm. Chiều hướng của implant có thể được thiết lập bằng cách sử dụng phân loại vị trí mặt phẳng hướng tâm của răng (radial plane positions of the tooth) do Gluckman và cộng sự đưa ra. (Hình 7)
Phẫu thuật mở xương thường được bắt đầu từ thành ổ răng phía trong của hầu hết các răng hàm trên (Hình 8a). Trong trường hợp một răng trước với xương phía ngoài mỏng, không nên bắt đầu khoan xương từ đỉnh của ổ răng để ngăn ngừa tình trạng phục hình làm hô môi và tránh tiếp xúc giữa shield và implant. Việc xem xét cẩn thận phần này của phẫu thuật mở xương là rất quan trọng để có kết quả điều trị thành công. Cần tránh mọi tiếp xúc giữa mũi khoan và shield trong quá trình khoan xương.
Tùy thuộc vào mật độ xương, lỗ mở xương nên được mở rộng tuần tự. Việc lựa chọn đường kính implant lý tưởng nên cân nhắc để duy trì khoảng cách từ 1–1,5 mm giữa cạnh ngoài của implant và cạnh trong của shield theo chiều đứng dọc. Để đạt được sự ổn định tốt cho implant ban đầu từ xương vùng chóp, implant phải dài hơn chiều dài ổ răng từ 2–3 mm (Hình 8b, c). Do đó, việc khoan xương được kéo dài 2–3 mm từ chóp ổ răng.
Kiểm soát vị trí cắm implant
Một yếu tố quan trọng đối với sự hình thành xương giữa implant và shield là khả năng giữ cục máu đông (Hình 9). Có thể ngăn chặn sự xâm lấn của mô mềm vào khoảng trống này bằng cách tạo một miếng trám giả bằng cách sử dụng một trụ abutment lành thương customized hoặc phục hình tạm có đường hoàn tất thích hợp. Trong trường hợp răng cối nhỏ và răng cối lớn, khoảng trống lớn hơn 3 mm là phổ biến. Những khoảng trống này có thể được lấp đầy bằng vật liệu ghép đồng loại alloplastic hoặc ghép allograft để ngăn chặn sự xâm lấn của mô mềm và cũng tạo ra một giá đỡ cho sự hình thành xương tiềm năng.
Khâu đóng vết thương và phục hình
Việc bảo vệ implant và bịt kín ổ răng có thể đạt được bằng cách khâu đóng ổ răng. Nó có thể được thực hiện theo bốn cách (Hình 10).
Đặt trụ lành thương: Một phương pháp nhanh chóng và đơn giản để đóng ổ răng là đặt healing (Hình 10a). Nó được đặt trong khi lập kế hoạch phục hình tạm. Đường viền của mô mềm đã lành có thể được tạo dạng trước khi lấy dấu. Một chất tạo hình nướu có thể được đặt trực tiếp hoặc bọc nó trong fibrin giàu tiểu cầu (phương pháp poncho).
Tùy chỉnh abutment healing để bịt kín ổ răng: Healing tùy chỉnh được xem xét khi không có kế hoạch phục hình tạm cố định ngay lập tức trên implant (Hình 10b, c). Nó tạo điều kiện cho các đường viền mô đầy đủ và duy trì cấu trúc mô mềm tốt.
Đặt cover screw, và khâu kín ổ răng: chôn vùi implant và đặt cover screw được xem xét trong trường hợp độ ổn định của implant ban đầu kém. Một phần của mảnh ghép nướu tự do được lấy từ khẩu cái hoặc lồi củ hàm trên có thể được sử dụng để đóng kín bằng cách khâu xung quanh ổ răng (Hình 10d). Mảnh ghép mô liên kết có cuống xoay được lấy từ khẩu cái cũng có thể được sử dụng để đóng kín ổ răng (Hình 10e).
Làm răng tạm được giữ bằng vít: Đặt phục hình tạm bằng vít là giải pháp thay thế được ưu tiên nhất trong trường hợp implant chính ổn định tốt và khớp cắn phù hợp (Hình 10f). Điều này cung cấp một phục hình tạm thẩm mỹ cho bệnh nhân trong thời gian lành thương và duy trì đường viền của mô mềm xung quanh cho phục hình cuối cùng.
Xử lý các khó khăn xảy ra trong quy trình thực hiện kỹ thuật socket shield
Chia cắt răng không thuận lợi
Việc chia cắt chân răng theo hướng không phù hợp dẫn đến việc lấy một mảnh nhỏ chân răng phía trong khẩu cái mà không có bao gồm chóp răng. Trong những trường hợp như vậy, một mũi khoan cacbua có chuôi dài được sử dụng trên tay khoan tốc độ cao đưa vào ổ răng để tiếp cận và cắt phần chóp của chân răng. Một đường rạch phía ngoài được thực hiện cùng với việc bóc tách vạt để tiếp cận và cắt bớt chóp chân răng trong trường hợp chân răng dài không cho phép tiếp cận chóp từ ổ răng.
Shield lung lay
Trong quá trình lấy mảnh chân răng phía trong khẩu cái, có thể xảy ra sự di chuyển không chủ ý của mảnh chân răng phía ngoài. Trong những trường hợp như vậy, nên tiến hành lấy cẩn thận mảnh chân răng ngoài. Sau khi lấy cả hai mảnh, nên đặt implant ngay lập tức theo cách thông thường bằng phương pháp dual-zone grafting.
Lỗ thủng xương mặt ngoài
Một lỗ thủng xương mặt ngoài có thể vô tình được tạo tương ứng vị trí chóp chân răng trong khi chia cắt chân răng. Có thể sử dụng kỹ thuật tạo vạt thẩm mỹ ở mặt ngoài để tiếp cận và ghép lỗ thủng (Hình 11).
Độ ổn định của implant không đủ
Không khuyến khích làm phục hình tạm ngay lập tức trên implant trong trường hợp độ ổn định implant thấp trong quá trình đặt implant. Trong trường hợp này, implant được đặt ở mức dưới mào xương và đóng kín ổ răng bằng một phần nhỏ mảnh ghép bằng vạt xoay khẩu cái hoặc mảnh ghép nướu tự do.
Implant bị xoay
Nếu implant có độ ổn định ban đầu thấp và nó xoay thì nên tháo implant, sau đó đặt implant sau giai đoạn ghép vật liệu sinh học. Một vật liệu sinh học nên được ghép vào ổ răng và khiếm khuyết do mở xương gây ra (Hình 12). Màng sinh học, vạt xoay có cuống hoặc mảnh ghép nướu tự do nên được sử dụng để đóng ổ răng.
Nguy cơ và biến chứng của kỹ thuật root membrane
- Kỹ thuật socket shield đòi hỏi tay nghề và kinh nghiệm cao
- Sự tồn tại lâu dài của implant và xương ổ răng xung quanh bị suy giảm do những sai sót gây ra trong quá trình sửa soạn shield.
- Shield rất mỏng dễ bị di chuyển hoặc lung lay.
- Shield rất dày có thể cản trở việc đặt implant và có thể tiếp xúc với implant sau khi đặt.
- Để ngăn ngừa gãy vách xương phía ngoài ngoài ý muốn và sự di động của mảnh chân răng phía ngoài của răng đã cắt, không nên đặt đầu nạy có đầu nhọn giữa phần phía ngoài và trong của răng.
- Việc chia cắt chân răng không hoàn chỉnh có thể gây ra sự dịch chuyển ngẫu nhiên của phần chân răng phía ngoài hoặc vô tình nhổ toàn bộ chân răng dẫn đến thất bại trong quy trình.
Theo Salama và cộng sự, chiều cao của gai nướu có những hạn chế về chiều cao mô mềm theo chiều dọc và ở mặt bên. Chiều cao mô mềm theo chiều dọc là khác nhau trong các tình huống phục hình khác nhau [Bảng 1]. Bảng này chỉ ra rằng khi răng liền kề là răng thật sẽ có lợi thế hơn so với implant – răng tự nhiên hoặc sự kết hợp giữa implant và implant. Thêm vào đó, Tarnow và cộng sự đề xuất rằng nên có khoảng cách giữa các implant tối thiểu là 3 mm để có gai nướu lý tưởng.
Những nghiên cứu này cung cấp một khía cạnh mới cho kĩ thuật socket shield, trong đó shield có thể được chuẩn bị và sửa đổi trong các trường hợp lâm sàng khác nhau, để bảo tồn và duy trì các mô cứng và mô mềm, theo cả chiều ngang và chiều dọc.
Nguồn:
- Kher, U., & Tunkiwala, A. (2020). Surgical technique for socket shield procedure. Clinical Dentistry Reviewed, 4(1). https://doi.org/10.1007/s41894-020-00080-0
- Kumar, P. R., & Kher, U. (2018). Shield the socket: Procedure, Case report and classification. Journal of Indian Society of Periodontology, 22(3), 266. https://doi.org/10.4103/jisp.jisp_78_18