Điều trị tuỷ răng chưa đóng chóp – P2

Phương pháp tiếp theo là phương pháp tạo nút chặn chóp và vật liệu sử dụng phổ biến hiện nay là MTA nha khoa.

Mineral Trioxide Aggregate (MTA) có rất nhiều ứng dụng rộng rãi trong điều trị tủy: obt ống tuỷ, che tủy, thủng sàn tủy, thủng thành bên chân răng, sửa chữa những tổn thương quanh chóp,…

1. Phương pháp tạo nút chặn chóp

Phương pháp tạo nút chặn chóp (cuống) là phương pháp nhồi lèn vật liệu sinh học vào phần ống tủy phía cuống răng nhằm thiết lập một nút chặn tức thì để có thể trám phần còn lại của ống tủy ngay mà không cần phẫu thuật.

2. Lịch sử

Ý tưởng đóng cuống trong một lần hẹn không phải là mới. Năm 1972 Erausquin sử dụng những mảnh ngà để tạo nút chặn cuống, năm 1986 Brandell sử dụng ngà răng hủy khoáng, bột hydroxyapatit, các mảnh ngà lấy từ thành bên ống tủy để làm nút chặn cuống 2mm trên răng khỉ có cuống mở. Một số tác giả sử dụng tricalcium hydroxide hoặc bột Ca(OH)2 cho thêm tá dược do lo ngại lấy phải những mảnh ngà nhiễm khuẩn. Những chiến lược điều trị gần đây là sử dụng MTA tạo nút chặn cuống nhân tạo

3. Vật liệu sử dụng

Các loại vật liệu như gutta – percha, kẽm oxide – eugenol (SuperEBA và IRM), composite, xi măng thủy tinh (GIC), lá vàng, xi măng polycarboxylate, xi măng polyvinyl, amalgam, tricalcium photphat, các mảnh ngà, bột xương đông khô khử khoáng đã được dùng để hàn ống tủy phía cuống. Tuy nhiên, phần lớn những vật liệu này tỏ ra kém tương hợp sinh học, dễ bị nứt gãy, bị hòa tan nên không đảm bảo kín khít, khó đưa vào vùng cuống, không chịu được ẩm hoặc là chi phí cao

Việc sử dụng MTA – vật liệu có cả đặc tính giống như Ca(OH)2 và nhiều ưu điểm vượt trội hơn, đông cứng trong vòng dưới 3 tiếng, có độ bền nén cao – là chất hàn tạo nút chặn cuống một thì đã được giới thiệu và đã trở thành quy chuẩn cho điều trị các răng có cuống mở bị hoại tử tủy hoặc không bảo tồn tủy răng

4. Sử dụng MTA tạo nút chặn chóp một thì

MTA nha khoa là gì?

MTA (Mineral Trioxide Aggregate) là xi măng nội nha được Torabinejad phát triển năm 1995, dùng để trám bít trong điều trị tuỷ, che tủy và hàn kín sự liên thông giữa hệ thống ống tủy và vùng quanh răng (thủng sàn, thủng chân răng, đóng cuống răng…). MTA có tính tương hợp sinh học cao, kín khít tốt, kích thích lành thương và tạo xương, ưa nước (đông cứng trong môi trường ẩm) nên không bị ảnh hưởng bởi dịch quanh chóp.

4.1 Đặc tính của MTA nha khoa

Đặc điểm hóa học:

MTA gồm các thành phần tricalcium silicate, dicalcium silicate, tricalcium aluminate, và tetracalcium aluminoferrite – là những phân tử ưa nước; SiO2, CaO, MgO, K2SO4, and Na2SO4 và bismuth oxide (bismute oxide có tác dụng làm tăng tính cản quang của MTA). Loại MTA được giới thiệu đầu tiên là MTA xám (GMTA), nhưng do có nguy cơ làm đổi màu răng nên người ta phát triển loại MTA trắng (WMTA) để hạn chế nhược điểm này.

Khi trộn bột MTA với nước, calcium hydroxide và calcium silicate hydrate được tạo thành, rồi chuyển sang dạng kết tinh đơn giản và dạng gel, cuối cùng đặc lại thành cấu trúc rắn sau khoảng 3 đến 4 tiếng. Chính sự tạo ra Ca(OH)2 làm
cho MTA có độ kiềm cao sau khi trộn với nước, với pH là 12,5

Tính chất vật lý:

• Thời gian đông cứng: Trung bình là 165 ± 5 phút.
• Sự hòa tan: MTA không bị hòa tan hoặc bị hòa tan rất ít.
• Độ bền nén, độ bền uốn, độ cứng vi thể, sức bền đẩy: MTA đạt được những tính chất vật lý tối ưu trên nếu được cung cấp độ ẩm vừa đủ sau khi trám, không nhồi nén quá chặt.
• Tính bám dính: Bám dính tốt với ngà.
• Sự di lệch: Độ dày của nút chặn cuống MTA ít nhất là 4mm mới đảm bảo vững ổn, không bị di lệch khỏi vị trí ban đầu
• PH: Giá trị pH của MTA là 10,2 sau khi trộn, sau đó tăng tới 12,5 và duy trì giá trị pH cao trong một thời gian dài
• Độ xốp: Phụ thuộc vào lượng nước đưa vào, các bọng khí bị giữ lại trong quá trình trộn và giá trị pH acid của môi trường

Khả năng kháng khuẩn, kháng nấm:

MTA có tác dụng kháng khuẩn trên nhiều chủng vi khuẩn, nấm như Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans

Khả năng tương hợp sinh học:

MTA có tính tương hợp sinh học cao hơn super EBA, IRM, silver amalgam, MTA không gây biến đổi gen, không độc với thần kinh và không gây biến chứng lên hệ tuần hoàn

Tác động trên tế bào nuôi cấy

Nghiên cứu trên nguyên bào sợi, nguyên bào tạo xương, nguyên bào tạo cement thấy MTA có tác dụng kích thích tăng sinh tế bào, tăng sản xuất protein tạo hình xương (bone morphogenetic protein -2, BMP-2), tạo ra collagen và
osteocalcin

Sản xuất cytokines và phân tử tín hiệu

Nghiên cứu xem xét phản ứng của tế bào với MTA, người ta thấy có sự tăng các loại cytokine và một số phân tử tín hiệu bao gồm: Interleukin (IL)-1a, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, osteocalcin, phosphatase kiềm, sialoprotein xương, osteopontin, BMP-2

Phản ứng mô khi cắm ghép khối vật liệu dưới da, vào xương:

Có bằng chứng vôi hóa xung quanh MTA sau một tuần, cấu trúc calci hóa lan rộng khi thời gian tiếp xúc với MTA lâu hơn. Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy phản ứng mô liên kết, mô xương khi tiếp xúc với MTA có đáp ứng viêm nhẹ đến trung bình sau đó giảm dần.

Khả năng hàn kín khít và thích ứng bờ viền:

MTA có khả năng hàn kín khít và ổn định bờ viền tốt hơn IRM, superEBA, amalgam, GIC, gutta – percha, AH26

4.2 Cơ chế tác dụng của MTA trong điều trị nội nha (tuỷ), đóng chóp răng, ….

Tạo ra môi trường kháng khuẩn do pH kiềm:

Bột MTA khi trộn với nước tạo ra Ca(OH)2 nên có độ kiềm cao 12,5, có tính kháng khuẩn, kháng nấm

Hình thành Ca(OH)2, hydroxy apatit (HA) giúp giải phóng ion calci cho sự bám dính và biệt hóa tế bào:

Sau khi đông cứng, MTA giải phóng một vài ion theo thứ tự giảm dần: calci, silicat, bismuth, kim loại, nhôm, magie, nó thúc đẩy hoạt động chuyển hóa và trao đổi chất của tế bào, kích thích sự bám dính tế bào DCQR, thúc đẩy
sản xuất osteonectin, osteopontin, osteonidogen – là các glycoprotein, protein có chức năng thúc đẩy hình thành tinh thể khoáng và gắn kết collagen với HA, giúp tu sửa xương…

Điều hòa tổng hợp cytokine và các phân tử tín hiệu:

Cytokines được sản xuất bởi các tế bào tiếp xúc với MTA, phát huy vai trò hóa ứng động bạch cầu tập trung tới ổ viêm kích thích quá trình lành thương và sửa chữa mô, làm tăng sức đề kháng của tế bào với virus, vi khuẩn. MTA thúc đẩy hoạt động của phosphatase kiềm đối với quần thể nguyên bào sợi, kích thích các tế bào miễn dịch giải phóng các lymphokines, làm lành thương vùng quanh cuống, kích thích sự tái sinh cementum và DCQR

Thúc đẩy biệt hóa và di cư của các tế bào sản sinh mô cứng

Nghiên cứu đặt MTA lên mô tủy gây tăng sinh, di cư và biệt hóa của các tế bào giống nguyên bào tạo răng, các tế bào này sản xuất ra chất nền collagen. Chất nền sau đó được khoáng hóa và quá trình sinh ngà bắt đầu. Theo Schneider, WMTA kích thích tăng sinh và di cư tế bào gốc từ nhú răng

Hình thành HA trên bề mặt MTA và tạo ra khả năng hàn kín sinh học:

Sarkar và nhiều tác giả quan sát lát cắt vùng cuống răng được hàn ống tủy bằng MTA thấy xuất hiện của một lớp trắng nằm giữa MTA và thành ống tủy. Phân tích cấu trúc của lớp trắng này bao gồm calcium, phospho và oxygen, là những thành phần tương tự như HA. Hiện tượng này giúp tăng khả năng hàn kín, khắc phục nhược điểm lỗ rỗ khi đông cứng của MTA, lớp HA hình thành sẽ lấp đầy các khoảng trống và vùng lẹm bề mặt, tạo ra liên kết hóa học giữa MTA và thành ngà. Đây có thể là điểm quan trọng giải thích cho sự thành công của vật liệu.

4.3 Quy trình kỹ thuật

Quy trình điều trị đóng cuống sử dụng MTA là nút chặn cuống được Torabinejad M và Chivian N đề nghị năm 1999 bao gồm giai đoạn đầu làm sạch ống tủy bằng cách bơm rửa ống tủy thật nhiều bằng NaOCl 0,5% và đặt Ca(OH)2 trong 1 -2 tuần, sau đó đặt một lớp MTA khoảng 4 – 5mm vào vùng cuống răng trong ống tủy, sau 3 – 4 ngày lấy chất hàn tạm, kiểm tra sự đông cứng của MTA bằng file tay. Hàn ống tủy bằng Gutta Percha nóng chảy với kỹ thuật lèn dọc nhẹ nhàng. Hàn vĩnh viễn phía trên bằng composite và phục hồi thân răng.

4.4 Tiên lượng

Các nghiên cứu trên động vật và trên người đều khẳng định tác dụng của MTA trong phương pháp đóng cuống, mở ra triển vọng tốt đẹp và tiên lượng lâu dài với tỷ lệ thành công chung là 88,8%

Yang và cộng sự báo cáo trường hợp hình thành hàng rào tổ chức cứng quanh cuống đi cùng với sự phát triển dài thêm riêng biệt của cuống răng. Trong phần cuống răng phát triển thêm này tác giả tìm thấy tổ chức mô tủy, tế bào tạo ngà, tiền ngà, xê măng và cả phần cuống chân răng. Selden đưa ra khuyến cáo rằng, để cho phần chân răng có thể tiếp tục phát triển thì phần cầu calci hóa được hình thành đó không được kéo dài tới bao Hertwig chân răng hay vùng tế bào tạo ngà răng quanh cuống.

4.5 Ưu điểm

So sánh với phương pháp kích thích đóng cuống bằng Ca(OH)2, sử dụng MTA là nút chặn cuống có tỷ lệ thành công lâu dài cao hơn, do giảm được thời gian điều trị cũng như số cuộc hẹn, có thể phục hình răng sớm tránh gãy vỡ, giảm sự chán nản và tăng cường sự hợp tác của bệnh nhân

Hàn ống tủy một phần hay toàn bộ bằng MTA là một lựa chọn tốt đối với những răng bị tiêu chân răng tiến triển, cuống mở rộng, hình thể giải phẫu ống tủy phức tạp như ống tủy hình chữ “C”…

Một số trường hợp khi điều trị với MTA cuống răng tiếp tục phát triển mặc dù tủy răng đã bị hoại tử. Đồng thời nó cũng làm tăng sự cứng chắc, giảm gãy vỡ răng so với các trường hợp điều trị bằng Ca(OH)2

MTA có thể sử dụng trong điều kiện ẩm ướt của vùng cuống mà không ảnh hưởng đến sự kín khít

MTA có khả năng kìm khuẩn, kháng nấm cao và với sự hình thành một lớp khoáng hóa ở kẽ giữa lớp vật liệu và thành ngà, nó còn tạo nên một môi trường không thuận lợi cho các vi khuẩn còn sót lại và loại bỏ các bệnh tật quanh cuống, kể cả khi MTA bị nhồi quá ra ngoài

4.6 Nhược điểm

Việc sử dụng MTA trong điều trị tuỷ răng và cả đóng chóp răng,…. đôi khi khó thao tác nếu trộn quá ướt, thời gian đông cứng kéo dài trên lâm sàng (trung bình là 165 ± 5 phút)

MTA xám có thể gây đổi màu răng. MTA trắng ra đời đã khắc phục được nhược điểm này

MTA rất khó lấy ra sau khi đã đông cứng và bê tông hóa hoàn toàn, nhất là với trường hợp ống tủy nhỏ và cong

Về bản chất và hình thái của hàng rào tổ chức cứng hình thành khi điều trị đóng cuống với Ca(OH)2 và MTA:

Y văn mô tả có 2 loại sửa chữa sinh học xảy ra: đó là chân răng tiếp tục phát triển hoặc cuống răng được đóng theo kiểu ngang (bridge), kiểu hình nón (cap), hình chêm (ingrown wedge). Bản chất gồm các tổ chức canxi hóa, ngà răng, tổ chức giống xê măng chân răng, tổ chức liên kết, mô mềm đông kết lại và được sắp xếp thành các lớp lẫn lộn

Đọc tiếp phần 3 tại đây.