Bài viết hôm nay sẽ viết về kỹ thuật gây tê vùng dây thần kinh hàm trên V2, đây là một nhánh của dây thần kinh sinh ba. Dây thần kinh hàm trên Xuất phát từ hạch sinh ba chạy tới lỗ tròn hố chân bướm – Khẩu cái và phân nhánh: Một nhánh tận: Thần kinh dưới ổ mắt đi vào lỗ dưới ổ mắt gồm: Mi dưới, cánh mũi, môi trên. 6 nhánh bên bao gồm: Nhánh màng não, Nhánh gò má, TK bướm khẩu cái, TK răng sau trên, TK răng giữa trên, TK răng trước trên.
Dây thần kinh hàm trên chịu trách nhiệm chi phối cảm giác và vận động của da vùng giữa mặt, phía trước thái dương, mi dưới, kết mạc mi dưới, phần bên của mũi, hố mũi, niêm mạc mũi, môi trên, răng hàm trên, khẩu cái, phần trên họng, hầu, lợi, xoang hàm, hạnh nhân, một phần xoàng sàn và màng cứng.
Mục Lục Bài Viết
1. Giải phẫu
Dây thần kinh sinh ba hay còn gọi là dây V là một trong những dây thần kinh chi phối chủ yếu vùng hàm mặt, chúng có các phân nhánh tách từ bờ trước hạch Gasser:
Nhánh cảm giác:
- TK mắt (V1)
- TK hàm trên (V2)
- TK hàm dưới (V3)
Nhánh vận động
- Chi phối các cơ nhai, cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài
- Cơ hàm móng
- Bụng trước cơ nhị thân
- Cơ căng màng nhĩ
- Cơ căng màng hầu
2. Dụng cụ gây tê
2.1 Ống thuốc tê (Anesthetic carpules):
Có nhiều loại nhưng hay dùng là loại 1.7 hay 1.8 cc
2.2 Ống chích (Syringe)
- Dạng rút ngược được
- Dạng không rút ngược được.
2.3 Kim
Nhiều kích cỡ:
- 25G
- 27G * thường dùng ở UTMB
- 30G
Chiều dài:
- Ngắn: 26mm
- Dài: 36mm dùng ở UTMB
2.4 Bộ đồ khám
3. Kỹ thuật gây tê toàn bộ dây thần kinh hàm trên V2
Chỉ định:
- Phẫu thuật rộng cần gây tê dây V2
- TH không gây tê được các phân nhánh của dây V2 hoặc tại chỗ có nhiễm trùng hoặc chấn thương
- Chẩn đoán và điều trị nhánh V2 của dây V
Vùng tê:
Tủy răng của tất cả các răng hàm trên ở bên gây tê. Mô nha chu mặt ngoài và xương phủ lên những răng này. Niêm mạc xương ổ, Khẩu cái cứng và mềm, da mi mắt dưới, một bên má mũi và môi trên…
Chống chỉ định:
- BS chưa có kinh nghiệm
- BN trẻ em : giải phẫu thay đổi, ít hợp tác và có kỹ thuật khác thay thế
- BN không hợp tác
- BN có nguy cơ xuất huyết
Ưu điểm:
- Tỷ lệ thành công cao nếu đúng kỹ thuật và có kinh nghiệm
- Giảm số lần đâm và lượng thước tê
Nhược điểm:
- Khó thực hiện, nguy cơ thành lập tụ máu, xuất huyết đặc biệt gây tê trên lồi củ
- Đau khi gây tê ở lỗ khẩu cái lớn
- Không giúp cầm máu hiệu quả
Biến chứng:
Xuất huyết và tụ máu nếu đâm trúng các nhánh động mạch quan trọng: động mạch hàm trong (dưới kim), động mạch Thái dương..
Đâm kim quá sâu khi đi theo đường khẩu cái lớn đến gần hốc mắt, thuốc tê khuếch tán vào hốc mắt gây các biến chứng tại mắt tại chỗ như: phù xung quanh mắt, song thị, mù tạm thời (cần giảm độ sâu đối với BN trẻ và trẻ em)
Đâm vào hốc mũi nếu đi theo đường khẩu cái lớn và kim bị lệch vào giữa, BN thấy thuốc tê chảy xuống họng hoặc hút có không khí
Để hạn chế biến chứng này, cần kiểm soát kĩ hướng kim và không cố đâm kim khi gặp lực cản.
3.1 Kỹ thuật gây tê trên lồi củ
Điểm chuẩn: Ngách tiền đình vùng răng 8 hàm trên và lồi củ hàm trên
Hướng mặt vát kim về phía xương
Điểm đến kim: Hố chấn bướm khẩu cái
Xác định chiều dài kim phù hợp (trung bình kim dài là 32 mm, có thể khác nhau tùy theo nhà sản xuất).
Quy trình:
- BS ở bên phải, BN há hàm trên nghiêng 45 độ, hơi ngậm miệng
- Ngón trỏ theo rãnh ngách lợi tới mặt sau mỏm gò má XHT, ngón trỏ nghiêng 45 độ so với MP dọc giữa
- Sát trùng nơi tiêm và đâm theo hướng ngón trỏ như trên
- Hướng kim lên trên, vào trong và ra sau
- Đẩy kim khoảng 30mm không gặp điểm vướng (nếu có do góc độ giữa kim và MP dọc giữa quá lớn)
- Lượng tiêm: 2mL
3.2 Kỹ thuật gây tê từ ống khẩu cái lớn
Điểm chuẩn: Lỗ khẩu cái lớn
Điểm đến: Hố chân bướm – Khẩu cái
Hướng đâm:
- Đâm từ phía đối diện và vuông góc với bề mặt NM khẩu cái và gây tê NM
- Chọc tìm vào lỗ
- Mặt vát kim về phía khẩu cái
- Hướng kim ra sau và hơi ra ngoài
- Khi gặp lực cản, thử rút kim lại và đổi hướng. Nếu vẫn gặp cản trở, độ sâu kim tương đối gần 30 mm (ít nhất là 2/3 chiều dài kim) thì cứ bơm thuốc tê bình thường, còn không thì rút kim ra và đổi kĩ thuật khác.
Lượng bơm: bơm chậm 2mL
3.3 Kỹ thuật gây tê dây thần kinh hàm trên bằng đường ngoài mặt
Đánh dấu chỗ lõm mặt dưới điểm giữa cung gò má trên khuyết sigma (định vị bằng cách bảo Bn
nhai)
Sát trùng chỗ tiêm vùng ngoài mặt đã đánh dấu như hình
Dùng ống bơm tiêm hút ngược, có kim dài chừng 8cm, đánh dấu tại điểm 4,5 cm
Đâm thẳng góc với MP dọc giữa tới khi đụng xương chân bướm
Kéo nhẹ len trên rồi đẩy kim hơi lên trên và ra trước tới dấu ghi
Hút ngược, bơm chậm 2-3 mL (bơm 0,5 hút kiểm tra mỗi lần)
Dấu hiệu gây tê thành công: tê mi dưới, bên
mũi, môi trên sau 3-5 phút
4. Kỹ thuật gây tê dây thần kinh răng trên sau
Gây tê dây thần kinh răng trên sau được dùng trong trường hợp với các thủ thuật răng cối lớn trên và mô nâng đỡ khi gây tê tại chỗ không hiệu quả hoặc có chống chỉ định
Vùng tê:
Gây tê tủy, xương ổ R tương ứng và lợi mặt ngoài của RCL 1,2,3 hàm trên (trừ chân ngoài gần R6).
Kỹ thuật:
- Điểm chuẩn: phía trên ngách tiền đình răng hàm lớn thứ 3
- Điểm đến của kim: thần kinh răng sau trên ở phía sau và trên bờ sau của XHT
Chuẩn bị:
- BS đứng bên phải bệnh nhân ( tay trái vòng qua đầu bệnh nhân nếu gây tê bên trái)
- Mặt nhai hàm trên nghiêng 45 độ so với sàn nhà khi BN há miệng
- Ngón trỏ trái theo rãnh lợi tới chỗ lóm nơi mặt sau mỏm gò má của XHT
- Sát trùng và đâm kim theo hướng ngón trỏ như vị trí trên và kim phân đôi ngón tay
- Vị trí kim ở trên cao của ngách tiền đình vùng răng 8 trên
Điểm đâm kim: phía trên ngách tiền đình răng 8 trên
Hướng đâm kim: Lên trên – vào trong – ra sau như hình trên
Độ sâu: đẩy kim 1,6 cm không gặp trở ngại gì (ở trẻ : 10-14 mm). Hút kiểm tra và bơm chậm 1-1,5 ml
Chú ý:
Nếu khi đẩy kim gặp điểm cản có thể do góc độ giữa kim và mặt phẳng dọc giữa quá lớn. Kéo lùi nhẹ kim và đâm lại hướng mới chính xác hơn
Ưu điểm:
- Ít đau do tiêm vào mô mềm không tiếp xúc xương
- Thành công 95%, giảm số lần đâm kim và lượng thuốc tê sử dụng
Nhược điểm:
- Nguy cơ thành lập tụ máu
- Không kiểm soát đau hiệu quả trên răng hàm lớn thứ nhất
5. Kỹ thuật gây tê dây thần kinh răng trên giữa trước AMSA
Gây tê AMSA hay còn gọi là là gây tê chặn các nhánh tận của TK răng trên trước (ASA) (đám rối thần kinh răng – subneural dental plexus). TK răng trên giữa (MSA) được coi là thần kinh chi phối các răng cối nhỏ hàm trên và chân gần ngoài R6. TK răng trên trước thì chi phối cho các răng cửa và răng nanh.
Đám rối thần kinh, nơi mà 2 dây này nhập lại, chính là điểm đến của kim khi gây tê AMSA. Mặc dù nhiều nghiên cứu cho rằng, tỉ lệ người không có TK răng trên giữa khá cao, nhưng cho dù vậy, đám rối thần kinh răng vẫn luôn hiện diện để chi phối cho các răng từ răng cửa đến răng cối nhỏ ở mọi trường hợp. Khi gây tê chặn AMSA thì sẽ gây tê chặn luôn đám rối này của TK răng trên trước (trong những trường hợp TK răng trên giữa không hiện diện).
Xác định vị trí đâm là 1 nửa khoảng cách từ đường giữa khẩu cái cho đến đường viền nướu, đi qua tiếp điểm của R4 và R5
Mô đích: xương khẩu cái tại vị trí chích
Hướng mặt vát kim về phía khẩu cái
Quy trình:
- Bác sĩ ngồi ở vị trí 9 – 10 giờ đối diện với bệnh nhân
- Bệnh nhân ngửa cổ và há miệng to để nhìn thấy khẩu cái dễ dàng hơn
- Ấn nhẹ cây tăm bông để tạo áp lực. Bơm những giọt thuốc tê đầu tiên vào bề mặt biểu mô. Cây tăm bông giúp giữ chắc kim và hạn chế thuốc tê chảy vào miệng bệnh nhân.
- Đâm kim vào thật chậm, lúc này tay cầm ống chích nên hướng từ phía răng cối nhỏ bên đối diện
- Tiếp tục đâm kim cho đến khi chạm xương.
- Bơm hết thuốc tê với tốc độ chậm, tổng lượng thuốc tê sử dụng khoảng 1.4 đến 1.8 ml.
6. Kỹ thuật gây tê dây thần kinh răng trên trước
Dây thần kinh răng trên trước là một nhánh bên của dây thần kinh hàm trên đi ra từ lỗ dưới ổ mắt nên kỹ thuật gây tê giống như gây tê dây thần kinh dưới ổ mắt hay còn gọi là gây tê dưới ổ mắt.
7. Kỹ thuật gây tê dây thần kinh dưới ổ mắt
- Lỗ (TK) dưới ổ mắt: nằm trên đường thẳng đi qua con ngươi nhìn thẳng vào bờ dưới ổ mắt khoảng 5- 10 mm
- Ống dưới ổ mắt: phần trước đi nghiêng ra trước, vào trong và xuống dưới
- TK răng trên trước xuất phát trong ống dưới ổ mắt, sau lỗ dưới ổ mắt 6-10 mm cần tiêm tê vào ống dưới ổ mắt
Vùng tê của dây thần kinh dưới ổ mắt
Chỉ định
- Các can thiệp nhiều vùng răng cửa/nanh/hàm nhỏ trên cùng bên
- Nhiễm trùng cấp tại chỗ ngăn cản gây tê cận chóp hoặc do lớp xương vỏ quá dày
Chống chỉ định
- Chỉ can thiệp trên 1 hoặc 2 răng riêng rẽ: Thay vào đó sẽ dùng gây tê cận chóp
- BN có rối loạn đông máu
Kỹ thuật
Kỹ thuật 1: Đi từ vùng Răng cối nhỏ
Điểm chuẩn: phía cao ngách tiền đình R4
Hướng đâm: Đâm thẳng đến vị trí ngón trỏ chặn ngoài mặt ngay lỗ dưới ổ mắt, song song với trục răng và tránh đụng xương sớm
Độ sâu kim: Khoảng 16mm
Ngón tay không nên sờ và cảm giác thấy kim. Nếu có sờ thấy chứng tỏ kim quá nông (cách xa xương, sát da). Khi đó phải rút kim ra đâm lại. Tuy nhiên trong 1 số trường hợp bệnh nhân ít phát triển cơ mặt thì vẫn sờ thấy kim cho dù chích đúng.
Điểm đến: Lỗ dưới ổ mắt
Kỹ thuật 2: Đi từ răng cửa giữa
Kỹ thuật tương tự như trên nhưng điểm chuẩn nằm ở ngách tiền đình vùng răng cửa giữa
Hướng kim: theo đường chéo mặt ngoài
răng cửa giữa cùng bên hướng về lỗ dưới ổ mắt
Độ sâu: 12-15 mm tới giới hạn ngón chuẩn
Kỹ thuật 3: Đi từ vùng hố nanh
Kỹ thuật tương tự như trên nhưng điểm chuẩn nằm ở ngách tiền đình vùng răng nanh ( hố nanh)
Hướng kim: hướng về lỗ dưới ổ mắt
Độ sâu: 12-15 mm tới giới hạn ngón chuẩn
Kỹ thuật 4: Đi từ vùng ngoài mặt
Điểm chuẩn: định vị lỗ dưới ổ mắt như trên
Hướng tiêm: vuông góc với mặt phẳng da đến khi đụng xương thì hướng nhẹ kim lên trên, ra sau, ra ngoài
Độ sâu: 3mm
Liều tiêm: 1mL
Kỹ thuật này rất hạn chế và hầu như không dùng trong các phòng khám ngoài
Ưu điểm
Tương đối an toàn, hiệu quả, giảm được số lần tiêm và lượng thuốc tê đối với trường hợp can thiệp trên vùng lớn nhiều răng
Nhược điểm
- Người tiêm có cảm giác lo sợ làm tổn thương mắt BN, còn Bn sợ bị đâm vào mắt
- Khó xác định điểm chuẩn
Nguồn: Handbook of Local Anesthesia – Stanley F. Malamed.
Atlas of Human Anatomy
