Tổng hợp về kích thước dọc khớp cắn

Kích thước dọc là gì?

Kích thước dọc (KTD) được định nghĩa là tương quan 2 hàm theo chiều đứng. KTD khi các răng ở trạng thái lồng múi tối đa được gọi là KTD cắn khớp (VDO – Vertical Dimension of Occlusion), để phân biệt với KTD ở tư thế nghỉ. Quy ước khi nói “kích thước dọc” thì có nghĩa là đang nói đến KTD cắn khớp (VDO).

Kích thước dọc khớp cắn xảy ra khi răng ở trạng thái lồng múi tối đa (LMTĐ), nhưng răng không phải là yếu tố quyết định KTD mà chính chiều dài co cơ lặp đi lặp lại mới là yếu tố quan trọng xác định tương quan 2 hàm, tạo nên KTD.

Kích thước (chiều dài) của các cơ nâng hàm khi co quyết định kích thước dọc cắn khớp.

Kích thước dọc trong phục hình

Trong phục hình thì kích thước dọc là chiều cao tầng mặt dưới hoặc đơn giản là khoảng cách phân chia điểm dưới mũi – SubnasalGnathion.

  • Kích thước dọc tư thế nghỉ sinh lí bằng chiều cao tầng mặt dưới khi hàm dưới thằng bằng trương lực cơ.
  • Kích thước khớp cắn là chiều cao tầng mặt dưới khi các răng cắn ăn khớp nhau.
  • Khoảng trống tự do là khoảng cách giữa các cung răng khi ở vị trí khớp cắn dọc ở tư thế nghỉ sinh lí và khớp cắn dọc khớp cắn, trung bình 2mm, thay đổi tùy phân loại xương của Angle:
    • Loại I: dao động từ 2- 3mm
    • Loại II chi 1: 3- 4mm
    • Loại II chi 2: 6- 8mm
    • Loại III: 1- 2mm

Những sai lầm về kích thước dọc

Có 4 điều sai lầm về kích thước dọc (KTD) cần tránh, cụ thể là:

  1. Không thể xác định KTD chỉ dựa vào cảm giác thoải mái của bệnh nhân. Ta có thể tăng KTD mà vẫn không làm bệnh nhân thấy khó chịu, cũng như khi giảm KTD hay giữ nguyên KTD hiện có. Ta có thể cho bệnh nhân đeo máng nhai (occlusal splint) và làm tăng KTD, hay tháo máng nhai mà bệnh nhân vẫn thấy thoải mái như thường. Bệnh nhân có thể mất toàn bộ răng mà vẫn thoải mái miễn là TMJ và cơ hàm vẫn ổn. Hay nói cách khác, việc cho bệnh nhân đeo 1 máng nhai “tạm” để xem liệu bệnh nhân có thoải mái với việc tăng KTD hay không, là 1 sai lầm nghiêm trọng trên lâm sàng. Sự thoải mái của bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định KTD chính xác.
  2. Đo khoảng tự do (free way space – là khoảng cách giữa KTD tư thế nghỉ với KTD cắn khớp) để quyết định KTD cắn khớp (VDO) là không chính xác. Bệnh nhân luôn có xu hướng thích nghi với những thay đổi KTD và sẽ nhanh chóng hình thành 1 khoảng tự do mới. Khoảng tự do giữa các bệnh nhân rất khác nhau và thậm chí khác nhau giữa các lần trên cùng 1 bệnh nhân.
  3. Xác định vị trí nghỉ của xương hàm dưới không phải là chìa khóa để xác định KTD. Một trong những sai lầm nghiêm trọng khá phổ biến hiện nay, có thể gọi nó là “nha khoa về thần kinh – cơ” (neuromuscular dentistry – NMD), trong đó sử dụng 1 tư thế nghỉ nhân tạo để hướng dẫn tương quan khớp cắn. Điều này thường dẫn đến việc tăng KTD quá mức cần thiết. Tư thế nghỉ của hàm dưới rất thay đổi, dù cho xác định nó bằng cách nào thì cũng rất khó đạt được 1 hình mẫu nhất định.
  4. Mất KTD không phải là nguyên nhân của bệnh lý khớp thái dương hàm (TMD). Rất nhiều bác sĩ tin rằng TMD có nguyên nhân từ mất kích thước dọc. KTD thay đổi khi lồi cầu quay quanh trục bản lề. Chính quan điểm cho rằng lồi cầu dịch chuyển lên hay xuống khi tăng hay giảm KTD dẫn đến những điều trị sai lầm nhằm “giảm tải” (unload) TMJ bằng cách tăng KTD.

Vậy cuối cùng, câu hỏi đặt ra là, nếu thay đổi KTD không gây ra khó chịu cho bệnh nhân hay gây bệnh lý khớp thái dương – hàm, vậy tạo sao ta phải quan tâm đến nó?

Nguyên nhân ở đây là bởi những điều trị thiếu hiểu biết về cơ sinh học KTD đều dẫn đến những tổn thương (do điều trị) đến bộ răng và bỏ sót những yếu tố để chẩn đoán TMD, ảnh hưởng đến hầu hết quyết định điều trị trong thực hành.

Răng mọc lên theo chiều dọc cùng với xương ổ răng cho đến khi chúng gặp 1 lực đối kháng ngang bằng với lực mọc răng.


Hình 13.1. Chú ý các răng trước + xương ổ răng tiếp tục mọc dài ra khi không có tiếp xúc phía trước.

Hình 13.2. Quá trình mọc răng tiếp diễn cho đến khi răng cửa hàm dưới chạm khẩu cái (trừ trường hợp lưỡi ngăn cản sự mọc răng).

Điểm chặn răng mọc thông thường là từ răng đối. Tuy nhiên chúng vẫn có thể bị cản lại bởi kháng lực từ môi, lưỡi hoặc bất cứ vật gì chèn vào giữa răng, chẳng hạn như ngón tay, ống điếu hay khí cụ phủ mặt nhai. Nhưng chỉ có lực nội tại từ hệ thống cơ nâng hàm là có thể kháng lại lực mọc răng.

Hình 13.3. A, Răng mọc cho đến khi bị chặn lại bởi lực mọc răng từ răng đối diện. B, Cơ cắn (trong hệ thống cơ nâng hàm).

KTD cắn khớp (VDO) nói đến tương quan hàm dưới so với hàm trên theo chiều dọc khi các răng hàm dưới và răng hàm trên ở tư thế lồng múi. Mặc dù VDO xảy ra khi có đầy đủ răng trên cung hàm nhưng răng không phải là yếu tố quyết định của VDO. Hay nói rõ hơn, vị trí răng được quyết định bởi kích thước khoảng hở giữa hàm trên (cố định) với hàm dưới (được định vị bởi cơ).

Điều quan trọng cần biết về KTD là hàm dưới được hệ thống cơ nâng hàm hướng dẫn đến 1 vị trí và vị trí này có thể lặp lại được.

Hình 13.4. Răng có khuynh hướng mọc lên liên tục cho đến khi chạm răng đối. Điểm chạm này có liên quan trực tiếp đến chiều dài cơ khi co (A).

Do vậy, tương quan hàm trên – hàm dưới sẽ quyết định răng mọc lên được bao xa.

Hình 13.5. Khi lực làm mọc răng bị ngừng lại bởi tương quan vị trí hàm dưới so với hàm trên thì VDO (A) là kết quả từ độ dài của hệ thống cơ nâng hàm có được trong suốt quá trình co lặp đi lặp lại.

Nếu như độ dài cơ khi co có thể thay đổi thì các răng cũng tự động thích nghi với KTD mới đó.

Một yếu tố quan trọng thứ 2 cần nắm rõ về KTD là vị trí của răng theo chiều dọc có thể thích nghi với khoảng hở hiện có, chứ không phải là ngược lại, và khả năng răng sẽ mọc tiếp hay lún xuống luôn luôn xảy ra xuyên suốt. Nếu lực từ răng đối lớn hơn lực răng đang mọc thì răng sẽ bị lún xuống cho đến khi lực mọc răng ngang bằng với kháng lực từ răng đối. Điểm cân bằng đó (neutral point) chính là vị trí tối ưu cho hệ thống cơ co theo chu trình lặp đi lặp lại. Nếu không có răng đối thì cơ có thể co nhiều hơn, tuy nhiên sự đóng hàm theo thói quen là gần như không thể thay đổi, và nó là yếu tố quyết định KTD. Trên thực tế, kích thước của tương quan hàm – hàm này luôn ổn định, đến mức những thói quen xấu như nghiến răng trầm trọng hay cắn chặt răng cũng không thể làm thay đổi nó.

Hình 13.6. Kích thước của tương quan hàm – hàm ổn định đến mức với chiều dài cơ co không đổi như vậy thì mòn răng cũng không thể làm mất KTD (A). Xương ổ răng phát triển ngang bằng với mức độ mòn.

Do sự phát triển dài ra của xương ổ răng nên thậm chí những trường hợp mòn răng trầm trọng cũng không thể gây mất KTD. Lý giải cho hiện tượng này đó là nhờ sự bền ổn giữa tương quan hàm trên – hàm dưới theo chu kỳ co của cơ nâng hàm.

Ở 1 số bệnh nhân, mòn răng trầm trọng gây giảm chiều cao tầng mặt. Sự giảm chiều cao tầng mặt xảy ra ở vùng răng trước là do sự dịch chuyển xuống dưới của lồi cầu tại lồng múi tối đa (LMTĐ). Khi đó kích thước tầng mặt phía trước có thể được làm tăng lên nhờ điều chỉnh cản trở khớp cắn ở phía sau, cho phép đưa vị trí lồi cầu lên trên về TQTT, nên tăng VDO ở vùng mặt phía trước mà không làm tăng chiều dài cơ.

Tính ổn định kích thước dọc theo Dawson

1. Giảm chiều cao (chiều dài) thân răng sẽ được bù trừ lại bằng việc gia tăng chiều cao xương ổ răng tương ứng, kể cả khi mòn răng trầm trọng do thói quen nghiến răng.

2. Tăng chiều cao thân răng được bù trừ bởi, hoặc là sự tái cấu trúc xương ổ răng thoái lui, hoặc sự lún răng vào trong xương ổ răng tương ứng với phần răng dài ra.

Hình 13.9. Kết quả đo từ những điểm mốc cố định trên xương cho thấy khoảng cách từ điểm mốc cho đến CEJ (A) tăng lên khi mòn răng. Khoảng cách từ điểm mốc đến mặt nhai (B) không đổi.

Giảm kích thước dọc

Giảm kích thước dọc xảy ra khi mất răng. Gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt vì làm kích thước tầng mặt dưới giảm (giảm chiều cao mặt cũng ảnh hưởng đến KTD), đồng thời còn gây ảnh hưởng đến phát âm và chức năng nhai. Dưới đây là những nguyên nhân gây giảm kích thước dọc khớp cắn:

  • Mất Răng toàn bộ hay xen kẽ
  • Mòn Răng
  • Tương quan xương đóng
  • Khớp cắn sâu
  • Hạng III giả
  • Mất Răng sau

Các mức độ giảm kích thước dọc

  • Nhẹ (1-3mm)
  • Trung bình (3-6mm)
  • Trầm trọng (> 6mm)

Nguồn: Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Peter E. Dawson

Đánh giá nội dung này!
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments